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名前
住所
電話(携帯)番号
●これまでに薬、食物で副作用やアレルギーはありますか？
なし
あり
医薬品
食品
●現在服用中の薬はありますか？
なし
あり
薬品名
医療機関
●今までに下記のような病気にかかったことはありますか？
糖尿病
高血圧
心臓病
高脂血症
脳梗塞
胃潰瘍
緑内障
腎機能障害
肝機能障害
ガン
●体質で気になることはありますか？
風邪をひきやすい
下痢
便秘
花粉症
アトピー
喘息
眠れない
皮膚が弱い
●生活習慣について
喫煙
なし
あり
本 / 日
飲酒
なし
あり
日 / 週
運転
なし
あり
●ジェネリックについて
希望する
希望しない
●お薬手帳について
持参している
持参していないが、発行希望
手帳の作成を希望
不要
●ご希望の支払い方法を選んでください
現金払い
PayPay払い
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