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●これまでに薬、食物で副作用やアレルギーはありますか?
医薬品
食品
●現在服用中の薬はありますか?
薬品名
医療機関
●今までに下記のような病気にかかったことはありますか?



●体質で気になることはありますか?


●生活習慣について
喫煙  本  / 日     
飲酒  日  / 週     
運転
●ジェネリックについて
●お薬手帳について
●ご希望の支払い方法を選んでください
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