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名前
住所
電話(携帯)番号
体重
Kg
●お薬手帳について
あり
持参忘れ
なし
作成希望
●ジェネリック医薬品
希望する
希望しない
●かかったことのある、または治療中の病気があれば選んでください
脳梗塞
てんかん
認知症
狭心症
不整脈
肝機能障害
腎機能障害
高血圧症
１型糖尿病
２型糖尿病
脂質異常症
胃炎・消化性潰瘍
気管支喘息
骨粗鬆症
前立腺肥大
緑内障
白内障
鼻炎・花粉症
その他
●アレルギーをお持ちの方は選んでください
卵
牛乳
アルコール
ヨード
その他
●当てはまるものにご記入ください
副作用歴について
併用薬について
飲んでいる市販薬やサプリメント
妊娠、授乳中
妊娠中
授乳中
お酒をたまに飲む
お酒を毎日飲む
運転する
喫煙する
高所作業・危険な仕事をする
危険なスポーツをする
食事が不規則
よく摂取するもの
乳製品
コーヒー
納豆
グレープフルーツ
かぶれやすい
便秘がち
下痢しやすい
胃が弱い
コンタクトレンズ着用
●当てはまるものを選んでください
甘いものをよく食べる
脂っぽいものをよく食べる
塩気の強いものが好き
夕食後すぐ就寝
間食が多い
朝食を抜くことが多い
食べるのが早い
あまり運動をしない
●苦手な薬の形状があれば選んでください
粉
シロップ
カプセル
錠剤
●ご希望の支払い方法を選んでください
現金払い
PayPay払い
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今回のアンケートで記載いただいた個人情報を第三者に提供する事はございません。
お薬を安全に使用いただくため、お薬をお渡し後も必要に応じて、ご連絡させて頂くことがございます。
これらの個人情報はご提供いただく際の目的以外では利用いたしません。