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名前
住所
電話(携帯)番号
体重
Kg
●お薬手帳について
あり
持参忘れ
なし
作成希望
●ジェネリック医薬品
希望する
希望しない
●かかったことのある、または治療中の病気があれば選んでください
脳梗塞
てんかん
認知症
狭心症
不整脈
肝機能障害
腎機能障害
高血圧症
１型糖尿病
２型糖尿病
脂質異常症
胃炎・消化性潰瘍
気管支喘息
骨粗鬆症
前立腺肥大
緑内障
白内障
鼻炎・花粉症
その他
●アレルギーをお持ちの方は選んでください
卵
牛乳
アルコール
ヨード
その他
●当てはまるものにご記入ください
副作用歴について
併用薬について
飲んでいる市販薬やサプリメント
妊娠、授乳中
妊娠中
授乳中
お酒をたまに飲む
お酒を毎日飲む
運転する
喫煙する
高所作業・危険な仕事をする
危険なスポーツをする
食事が不規則
よく摂取するもの
乳製品
コーヒー
納豆
グレープフルーツ
かぶれやすい
便秘がち
下痢しやすい
胃が弱い
コンタクトレンズ着用
●当てはまるものを選んでください
甘いものをよく食べる
脂っぽいものをよく食べる
塩気の強いものが好き
夕食後すぐ就寝
間食が多い
朝食を抜くことが多い
食べるのが早い
あまり運動をしない
●苦手な薬の形状があれば選んでください
粉
シロップ
カプセル
錠剤
●ご希望の支払い方法を選んでください
現金払い
PayPay払い
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